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AIDS: a política de vida e morte

AIDS: a política de vida e morte


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Por Mary Caron. Tradução de José Santamarta

Se combater o vírus HIV de maneira eficaz significa dar preservativos aos adolescentes, seringas limpas aos viciados em drogas e discutir francamente a prostituição, muitos políticos evitarão fazê-lo, mesmo que ela espalhe a epidemia. Onde quer que os governantes tenham enfrentado o problema, milhões de vidas foram salvas.

Tanto Rajesh quanto sua esposa - que prefere não revelar seu nome por medo de ser condenado ao ostracismo em sua comunidade de Bombaim - estão infectados com o vírus HIV. Graças ao dinheiro arrecadado com suas famílias, eles pertencem a uma das poucas famílias indianas que podem pagar os tratamentos que transformam a AIDS em uma doença crônica, mas apenas para Rajesh. Outros casais indianos estão em situação semelhante. “A mulher é sentenciada” enquanto seu marido recebe tratamento, disse Subhash Hira, diretor do Centro de Controle e Pesquisa da AIDS em Bombaim, em um relatório recente da Associated Press. "Ela parece desnecessária."

No Zimbábue, onde 200 pessoas morrem de AIDS todos os dias, os prêmios de seguro quadruplicaram para fazer frente aos custos crescentes. O zimbabuense médio precisaria de dois anos de renda para pagar por um mês de tratamento nos Estados Unidos.

É claro que nos Estados Unidos a renda per capita é muito mais alta, cerca de 74 vezes a da Índia e 46 vezes a do Zimbábue. Ainda assim, nos Estados Unidos, quase metade de todos os pacientes com HIV têm uma renda anual inferior a US $ 10.000, enquanto o custo anual de seus cuidados e tratamento chega a US $ 20.000 por ano, de acordo com um estudo. Dois em cada três pacientes não têm seguro ou só contam com a previdência social, que não pode cobrir adequadamente suas necessidades.

Na República Centro-Africana, onde trabalhei como trabalhador humanitário há alguns anos, meu vizinho Victor alugou sua casa para mim enquanto morava em uma modesta casa de adobe. Ele usa o aluguel, mais os modestos ganhos de sua filha mais velha com a venda de alimentos no mercado, para sustentar dez pessoas. Uma delas era uma menina de cinco anos, que costumava me visitar e cantar músicas para mim. Não entendi que Victor era seu tio, e não seu pai, até que alguém me explicou que seus pais haviam morrido após "uma longa doença". Existem muitas casas lá como a de Victor. Em todo o mundo, haverá 41 milhões de órfãos em 2010 devido à AIDS. Os avós sobreviventes ou outros membros da família, que muitas vezes têm grande dificuldade em atender às suas necessidades, podem cuidar de até uma dúzia de crianças.

É claro que a AIDS é uma doença que o mundo não pode pagar. E, no entanto, a disseminação imparável do vírus nos força a enfrentar dolorosas decisões de vida ou morte sobre a alocação de recursos. Comunidades, nações e doadores internacionais buscam cuidar de um número crescente de doentes, investindo na prevenção para prevenir milhões de infecções futuras e em novos tratamentos que prolongam a vida e levam ao desenvolvimento de uma vacina. Fazer tudo isso ao mesmo tempo é uma tarefa quase impossível. Mas as experiências de campo mostram que há motivos para esperança, mesmo em países relativamente pobres onde o HIV já é um problema sério.

Enquanto outras doenças afetam crianças ou idosos, o HIV tende a infectar pessoas fortes e saudáveis, muitas vezes cuidando de crianças e economicamente ativas, pegando as sociedades de surpresa.

O HIV não mata em questão de dias ou semanas, como outras doenças infecciosas, mas depois de muitos anos. O período assintomático pode durar mais de 10 anos em um país como os Estados Unidos, embora a infecção possa levar à AIDS em apenas dois ou três anos em países como a Índia ou o Zimbábue, onde a porcentagem da população que pode pagar pelo tratamento adequado é muito pequeno. Uma pessoa infectada pode requerer cuidados prolongados de familiares ou membros da comunidade. Embora o HIV se desenvolva lentamente no corpo, pode se espalhar rapidamente entre a população. Cerca de 75 por cento das transmissões do HIV são devidas ao sexo desprotegido. O restante é transmitido pelo compartilhamento de seringas, ou de mãe para filho no parto ou na amamentação, e pelo uso de sangue infectado em transfusões.

A AIDS hoje compete com a tuberculose como a doença infecciosa mais mortal do mundo. No ano passado, 16.000 pessoas foram infectadas com o HIV todos os dias, 11 pessoas por minuto. As mulheres representam 43 por cento de todos os adultos com HIV / AIDS. Metade de todos os novos casos de infecções são pessoas com idades entre 15 e 24 anos. Desde que a AIDS foi identificada em 1981, 47 milhões de pessoas foram infectadas e 14 milhões morreram. A epidemia afetou principalmente a África, que com 10% da população mundial responde por 68% dos casos de HIV / AIDS, a maioria deles na região subsaariana. Em alguns países africanos, um em cada quatro adultos é HIV positivo. Assim, os países mais pobres do mundo estão sofrendo com o peso da doença, que é mais cara de tratar.

À medida que o HIV reduz as defesas do corpo e a pessoa infectada fica doente com infecções oportunistas, os custos do tratamento aumentam. Globalmente, 63% dos US $ 18,4 bilhões gastos com HIV / AIDS em 1993 foram gastos em cuidados e tratamento, de acordo com um estudo dos pesquisadores Daniel Tarantola e Jonathan Mann de 1996. Outros 23% foram gastos em pesquisa e apenas 14% em prevenção. Além disso, apenas 8 por cento dos gastos globais ocorreram nos países mais pobres do mundo em desenvolvimento, embora 95 por cento das pessoas infectadas com o HIV vivam lá.

Prevenir uma infecção por HIV custa muito menos do que cuidar de um indivíduo infectado. E o benefício da prevenção aumenta se levarmos em consideração que a pessoa infectada é impedida de transmitir a doença.

Se um homem faz sexo com três mulheres diferentes em um ano, evitar que ele seja infectado também protege seus três parceiros e quaisquer filhos que eles possam ter.

No entanto, a disposição de proteger as pessoas não infectadas pode ser superada pelo desafio de tratar as já infectadas. A AIDS rivaliza em horror com a epidemia de varíola que dizimou as populações nativas americanas no século 16, e a Peste Negra que matou um quarto da população da Europa no século 14.

Se um em cada quatro adultos já está infectado no Botswana e no Zimbabué, que esperança há para esses países e seus vizinhos? Muitas pessoas podem ter a impressão de que a África é um continente perdido para a AIDS, e que o resto do mundo em desenvolvimento pode seguir o exemplo em breve.

Mas uma análise mais cuidadosa, entretanto, revela dois sinais que mostram que a situação não é desesperadora.

Primeiro, mais da metade da população dos países em desenvolvimento, aproximadamente 2,7 bilhões de pessoas, vive em áreas onde a infecção pelo HIV ainda é baixa, mesmo entre os grupos de risco. Outro terço vive em áreas onde a epidemia está concentrada em um ou mais grupos de risco e a proporção da população infectada é inferior a 5%. Mesmo na África, existem vários países, como Benin, Senegal, Gana e Guiné, onde as infecções em adultos ainda estão abaixo de 3%. Essas áreas onde a infecção pelo HIV é relativamente baixa têm uma oportunidade única de implementar estratégias de prevenção robustas que evitam a propagação do HIV.

Em segundo lugar, mesmo em locais onde a epidemia é severa, as campanhas para detê-la têm sido bem-sucedidas, em todas as fases. É instrutivo ver como isso foi feito em cada caso, primeiro na Tailândia, onde uma campanha eficaz foi capaz de interromper a epidemia em uma fase incipiente e mantê-la em níveis relativamente baixos na população em geral, e em Uganda, onde uma alta porcentagem da população já estava infectada.

Ao agir em um estágio relativamente inicial, a Tailândia foi capaz de evitar que a infecção pelo HIV atingisse proporções alarmantes entre a população em geral. No início de 1988, as autoridades ficaram alarmadas com relatórios de um hospital de Bangkok mostrando que as infecções entre usuários de drogas que usam agulhas hipodérmicas aumentaram de 1 a 30 por cento em apenas 6 meses. Em resposta, o Ministério da Saúde da Tailândia criou um sistema para coletar dados sobre a infecção pelo HIV em locais selecionados em todo o país.

Esses "relatórios sentinela", como eram chamados, revelavam uma situação ainda mais alarmante. Em meados de 1989, o HIV estava presente em todas as 14 províncias inspecionadas. Na cidade de Chiang Mai, no norte do país, 44% das prostitutas foram infectadas. O HIV também foi encontrado em algumas gestantes consideradas representativas da população em geral.

Preocupado com a possibilidade de uma epidemia generalizada, o governo tailandês realizou um estudo nacional para identificar comportamentos de risco que contribuíram para a disseminação do vírus. Eles descobriram que mais de um quarto dos homens do país fizeram sexo com prostitutas, antes e fora do casamento. Em 1991, o primeiro-ministro Anand Panyarachun assumiu a liderança pessoal do Comitê Nacional de AIDS e o governo iniciou uma campanha agressiva. Os gastos oficiais com HIV / AIDS passaram de $ 2,6 milhões em 1990 para $ 80 milhões em 1996.

O esforço tailandês mobilizou vários setores da população, de prostitutas a professores e monges. Na indústria do sexo comercial, que responde por 14% do PIB da Tailândia, os proprietários e funcionários de bordéis agora exigem preservativos de todos os clientes homens. As clínicas de doenças sexualmente transmissíveis do governo distribuem 60 milhões de preservativos todos os anos gratuitamente e incentivam seu uso.

Vários mosteiros no norte da Tailândia fornecem aconselhamento e serviços para pessoas infectadas com HIV, ajudando-as a encontrar emprego. As escolas ensinam as crianças como reduzir o risco de contrair a doença.

Após três anos de campanha, houve sinais inequívocos de bons resultados. Um segundo estudo de comportamentos de risco mostrou que, entre 1990 e 1993, a porcentagem de homens entre 15 e 49 anos com casos extraconjugais caiu de 28 para 15%. Entre os homens que continuaram a conviver com prostitutas, o percentual dos que sempre usaram camisinha dobrou. As vendas de preservativos aumentaram e as doenças sexualmente transmissíveis caíram em todo o país. A infecção pelo HIV também diminuiu. A análise anual dos recrutas de 21 anos, que encontraram 0,5 por cento infectados em 1989, atingiu o pico de 3,7 em meados de 1993 (refletindo um intervalo previsível entre comportamentos de risco e evidências de infecção), caindo para 1,9 por cento em 1997.

Da mesma forma, os testes de mulheres grávidas nas 76 províncias encontraram 0,5% de infectadas em 1990, aumentando para 2,4% em 1995 e caindo para 1,7% em 1997.

Os custos sociais e de saúde dessa doença ainda representam um grande fardo para a economia tailandesa, e os custos continuam a crescer. A crise financeira asiática, que começou na Tailândia em 1997, forçou os orçamentos para a AIDS a serem cortados e aumentou os problemas das famílias afetadas. A Tailândia terá que permanecer vigilante para manter a infecção sob controle. Embora o uso do preservativo tenha aumentado em todo o país, ele continua baixo nas áreas rurais entre pessoas com pouca educação e entre aquelas com sexo casual. Um estudo de 1995 também mostrou que usuários de drogas estavam compartilhando agulhas novamente. No entanto, agindo com rapidez e agressividade, a Tailândia evitou a propagação da epidemia de HIV.

Uganda, ao contrário da Tailândia, lançou sua campanha de prevenção quando uma alta porcentagem da população já estava infectada. Em 1999, em uma população de menos de 21 milhões, 1,8 milhão de ugandeses morreram e outros 900.000 têm HIV. Além disso, Uganda, com uma renda per capita de apenas $ 300, tem menos capacidade financeira do que a Tailândia, cuja renda é de $ 2.960. No entanto, o sucesso de Uganda em reduzir a propagação do vírus HIV mostra que a luta é possível, mesmo quando a situação inicial parece terrível.

Quando Yoweri Museveni se tornou presidente em 1986, o HIV já era um problema sério. Museveni executou rapidamente um plano nacional, envolvendo agências governamentais e organizações não governamentais (ONGs). Uganda estabeleceu o primeiro centro na África Subsaariana onde as pessoas podiam ir para teste e aconselhamento anonimamente.

Como na campanha da Tailândia, o sucesso de Uganda foi devido à mobilização de um amplo espectro de grupos. Um estudante voltando para casa após assistir às aulas na Makerere University em Kampala, por exemplo, pode receber as informações mais recentes sobre como evitar o HIV, cortesia do taxista educado pelo Community Action Project for AIDS Prevention. Ou se você mora no distrito de Mpigi, o líder espiritual muçulmano local, ou Imam, pode interrompê-lo para uma discussão sobre AIDS e Islã. Entrenado por el proyecto para la Educación Familiar y Prevención del SIDA a través de Imanes de la Asociación Médica Islámica de Uganda, unos 850 de estos líderes han llevado los mensajes de prevención del VIH directamente a las casas de más de 100.000 familias a lo largo de todo o país.

O governo de Uganda conduziu estudos de comportamento sexual e esses estudos mostram sinais de uma mudança substancial entre 1989 e 1995. A proporção de adolescentes de 15 a 19 anos que nunca tiveram relações sexuais aumentou de 26 para 46 por cento para mulheres. Meninas e 31 a 56 por cento para os meninos. A porcentagem de pessoas que usaram preservativo pelo menos uma vez aumentou de 15 para 55 por cento para os homens e de 6 para 39 por cento para as mulheres.

A porcentagem de pessoas infectadas pelo HIV também caiu, especialmente entre os jovens de 13 a 24 anos. Entre 1991 e 1996, a percentagem de mulheres grávidas seropositivas em algumas áreas urbanas caiu pela metade, de 30 para 15 por cento.

Portanto, é possível manter o vírus HIV sob controle. Mas não é fácil, quer o problema seja detectado em seus estágios iniciais, como na Tailândia, ou quando já é generalizado, como em Uganda. É difícil mudar o comportamento das pessoas, especialmente quando significa abordar questões muito sensíveis e muito pessoais sobre sexo, prostituição, infidelidade e dependência de drogas. “Temos que parar de pensar que o HIV / AIDS é apenas um problema de saúde. É um problema de desenvolvimento”, disse Debrework Zewdie, coordenador do programa de HIV / AIDS do Banco Mundial. Pará-lo significará "um compromisso dos governos dos países industrializados e em desenvolvimento. Os programas de administração não são suficientes; temos que construir capacidade local."

Não existe uma fórmula simples para construir essa capacidade, embora as soluções mais inovadoras e adequadas muitas vezes venham das próprias comunidades. Onde quer que as iniciativas sejam tomadas, existem alguns princípios básicos que parecem funcionar.

Ação antecipada e determinada: globalmente, gastamos US $ 5 em tratamento de HIV / AIDS para cada dólar gasto em prevenção. Se as medidas de prevenção forem realizadas antes mesmo de ocorrer o primeiro caso de AIDS, sua incidência e, portanto, os custos gerais do tratamento seriam reduzidos. Por outro lado, se os governos não adotarem medidas preventivas até que os casos de AIDS sejam numerosos, então a epidemia pode ter infectado uma porcentagem significativa da população. Visto que os sintomas da AIDS não aparecem por vários anos após a infecção, a ameaça pode ser invisível até que um grande número de pessoas seja infectado.

Comunidades: Com a mobilização de líderes sindicais, religiosos e cívicos, um amplo apoio pode ser mobilizado para aumentar a consciência pública sobre os riscos do HIV e reduzir a estigmatização das pessoas infectadas. No Zimbábue, o Sindicato dos Camponeses recrutou e patrocinou 2 milhões de agricultores e suas famílias para participarem de um programa Internacional de Saúde da Família para prevenir o HIV / AIDS.

Direção Política: Na Tailândia e Uganda, a prevenção do HIV / AIDS passou de uma mera preocupação de saúde pública para uma prioridade nacional. As campanhas de prevenção podem ter sucesso quando os líderes políticos as priorizam na agenda nacional, usam a administração para promover um comportamento mais seguro, envolvem comunidades e ONGs na tarefa e trabalham para mudar as leis que proíbem as medidas. Prevenção eficaz, como publicidade de preservativos e compra de seringas.

Coleta e disseminação de dados: o HIV pode se infiltrar em uma comunidade de confiança e se espalhar rapidamente. É importante coletar dados de infecção de clínicas de saúde e avaliar tendências. Ao divulgar esses relatórios, a Tailândia conscientizou sua população sobre a magnitude do risco.

Preservativos baratos e de qualidade: O Sr. Lover, um mascote do preservativo em forma humana, pode ser visto cruzando as ruas, assistindo a jogos de futebol e, claro, distribuindo preservativos em várias cidades da África do Sul. Em Portland, Oregon, os adolescentes têm acesso discreto à proteção por meio de distribuidores automáticos de preservativos de 25 centavos em banheiros públicos. Com novas variações de antigas técnicas de marketing, organizações como a Population Services International (PSI) aumentaram a distribuição global de informações sobre a prevenção do HIV e preservativos baratos e confiáveis. No Zaire, o "marketing social" do PSI ajudou a venda de preservativos a aumentar de 900.000 em 1988 para 18,3 milhões em 1991, evitando 7.200 casos de HIV.

Campanhas que visam grupos de risco: o HIV se espalha em um ou mais grupos cujo comportamento os coloca em maior risco: prostitutas, viciados em drogas intravenosas, pessoas com outras doenças sexualmente transmissíveis, jovens recrutas militares, trabalhadores migrantes, caminhoneiros ou homossexuais masculinos. O vírus pode se espalhar rapidamente dentro do grupo e, uma vez estabelecido, pode se espalhar para aqueles com menor risco de infecção por meio de pessoas que atuam como uma ponte entre grupos de alto risco, como homens que visitaram prostitutas e subsequentemente transmitiram a doença a seus esposas.

Um relatório do Banco Mundial, Confronting AIDS, sugere que os países podem manter o HIV sob controle com medidas de prevenção direcionadas aos grupos de alto risco. Embora seja importante notar que tais esforços, se não forem tratados com cuidado, podem causar reações públicas imprevistas. Singularizar em grupos específicos pode criar a percepção de que o HIV é apenas um problema para "aquelas" pessoas.

Vários especialistas em saúde pública também apontaram que alguns programas que fornecem antibióticos às prostitutas mensalmente reduzem as doenças sexualmente transmissíveis, mas podem ter efeitos inesperados. E quando o HIV está presente na população em geral, surgem questões sobre a distribuição justa de recursos.

Prevenir a infecção pelo HIV em alguém com múltiplas relações sexuais pode prevenir muito mais infecções no futuro do que prevenir a infecção em alguém com comportamento de baixo risco, de acordo com um relatório do Banco Mundial. Basta comparar, por exemplo, dois programas de prevenção. O primeiro em Nairóbi, Quênia, fornece preservativos e tratamento gratuito para doenças sexualmente transmissíveis para 500 prostitutas, 400 das quais estão infectadas. Cada uma das mulheres tem em média quatro clientes por dia. Com o programa, o uso de preservativo passou de 10 a 80 por cento. Um cálculo baseado na proporção estimada de transmissões, número de relacionamentos, eficácia do preservativo e infecções secundárias, mostra que este programa evitou 10.200 novos casos de infecção por HIV a cada ano entre prostitutas, seus clientes e suas esposas. Se o mesmo programa tivesse como alvo um grupo de 500 homens com uma média de quatro parceiras por ano, 88 novos casos de HIV teriam sido evitados. O segundo programa teria evitado menos de 1 por cento dos casos do que o primeiro.

Quando usuários de drogas compartilham seringas contaminadas com sangue, o HIV pode ser transmitido ainda mais rapidamente do que entre as prostitutas, porque o risco de transmissão por contato é maior. Em janeiro de 1995, a infecção pelo HIV entre usuários de drogas na Ucrânia era inferior a 2%. Onze meses depois, havia disparado para 57%. Em dezembro de 1997, 66 por cento das infecções por HIV na China e 75 por cento em Kaliningrado, Rússia, foram devido ao compartilhamento de seringas. Metade das novas infecções por HIV nos Estados Unidos são causadas por usuários de drogas intravenosas, embora menos de 0,5% da população injete drogas. O HIV pode se espalhar desse grupo de alto risco para o resto da população, assim como a prostituição.

Os programas de troca de seringas buscam reduzir a transmissão de infecções, incluindo HIV, fornecendo seringas esterilizadas em troca de outras usadas e potencialmente contaminadas. Quando o estado de Connecticut, nos Estados Unidos, permitiu que farmácias vendessem seringas sem receita, a porcentagem de usuários de drogas que compartilhavam agulhas caiu de 71% para 15% em três anos. Uma revisão de vários estudos conduzidos entre 1984 e 1994 mostrou que a infecção por HIV entre viciados aumentou a taxas anuais de 5,9 por cento em 52 cidades que não tinham programas de troca de seringas, mas diminuiu a taxas anuais de 5,8 por cento em 29 cidades que tinham.

A experiência das últimas duas décadas nos oferece um conjunto de políticas que se mostraram eficazes, pelo menos na mobilização das comunidades e na manutenção do HIV sob controle. Essas políticas devem ser aplicadas em todos os países. No entanto, as políticas comprovadas são insuficientes. Governos e políticos em geral muitas vezes ignoram ou previnem as estratégias mais eficazes no combate à aids, quando isso significa abordar questões polêmicas como distribuição de preservativos para adolescentes, seringas para dependentes químicos ou prostituição em suas comunidades.

No Quênia, onde o turismo gera mais receita do que as exportações de chá, café ou frutas, os governantes, temerosos de assustar os turistas, declararam o país livre da AIDS, mesmo quando estudos com prostitutas quenianas mostraram que 60% eram HIV-positivas. O governo não admitiu a extensão da epidemia até o final de 1997. Nessa época, mais de um milhão de quenianos eram soropositivos.

Alguns programas de prevenção ao HIV, como uma campanha dirigida a estudantes, começaram a ser realizados muito tarde. Líderes religiosos católicos e muçulmanos, no entanto, rejeitam a educação sexual nas escolas, dizendo que isso corromperia o moral dos alunos. O número de quenianos infectados agora ultrapassa 1,6 milhão, 12% da população adulta.

A recusa em prestar atenção séria é um fator comum nessas batalhas, onde a invasão é tão furtiva e as vítimas costumam ser socialmente marginalizadas. Mesmo na Tailândia, onde o governo dirige uma campanha agressiva contra a AIDS, houve um período inicial de rejeição no final dos anos 1980, quando as infecções começaram entre as prostitutas nas províncias do norte, particularmente na área de Chiang Mai.

Dado o importante papel da indústria do sexo na economia tailandesa, os governantes estavam inicialmente mais preocupados com a perda potencial de dólares do turismo do que com o risco de uma epidemia.

Felizmente, eles não continuaram a ignorar o problema.

Nos Estados Unidos, onde metade das novas infecções ocorrem entre usuários de drogas que compartilham agulhas ou fazem sexo com seus parceiros, o governo proíbe o uso de fundos federais para programas de troca de seringas. O senador Paul Coverdell, da Geórgia, apresentou uma proposta impedindo que a proibição fosse suspensa, e o deputado Todd Tiahrt do Kansas apresentou uma emenda ao orçamento federal que proíbe o uso de fundos para troca de seringas na capital do país. Os políticos não querem parecer "brandos com as drogas" ajudando os viciados em drogas, que muitas vezes são vistos como criminosos e que alguns cinicamente acreditam que morrerão de overdose, mesmo que não morram de AIDS. Mesmo o argumento mais egoísta de que a prevenção do HIV entre os viciados em drogas poderia impedir sua propagação para o resto da população é ignorado.

Da mesma forma, as autoridades americanas demoraram a reagir quando o HIV foi descoberto pela primeira vez no início da década de 1980 entre gays. A condenação da comunidade gay foi generalizada, com algumas pessoas chegando a dizer que a AIDS era um castigo divino por seus pecados (sexo gay). Felizmente para a população dos EUA como um todo, bem como para os grupos de maior risco, os membros da comunidade gay lançaram sua própria campanha agressiva e bem organizada para prevenir o HIV. Entre as décadas de 1980 e 1990, a AIDS deixou de ser um problema marginal para "aquelas pessoas" a uma ameaça à saúde nacional. E embora metade das pessoas infectadas ainda não receba tratamento continuado, a infecção está controlada.

Em países menos estáveis ​​política ou economicamente, as autoridades estão tão sobrecarregadas pelas crises sociais e econômicas que fatalmente relegam a ameaça do HIV. Após o apartheid na África do Sul, por exemplo, fluxos de comércio e trabalhadores migrantes de países vizinhos abriram uma estrada viral para a epidemia. Os legisladores, diante das importantes mudanças políticas e sociais, colocam de lado qualquer estratégia para conter a epidemia. O deslocamento forçado da população negra sob o apartheid e a alienação dos trabalhadores de suas famílias levaram a altos índices de sexo extraconjugal e prostituição. Hoje, mais de 3 milhões de sul-africanos, um em cada oito adultos, é HIV positivo. Em um país de 43 milhões de habitantes, outras 1.500 pessoas são infectadas todos os dias.

O clima político e social na África do Sul mudou lentamente. O governo foi acusado de sufocar ações não governamentais com restrições burocráticas. A estigmatização social é muito grande. Uma mulher que simplesmente se declarou soropositiva para ajudar outras pessoas a lutar contra a discriminação foi espancada até a morte no ano passado por uma multidão de vizinhos.

Depois de um longo período sem abordar o problema, o ex-presidente Nelson Mandela declarou que "o tempo do silêncio já passou. É hora de ensinar nossos filhos a fazer sexo seguro e a usar camisinha".

As dolorosas lições aprendidas na África do Sul e em outros países assolados pela AIDS devem ser levadas em consideração pelos dois maiores países do mundo, onde o futuro da saúde de grande parte da população está em jogo.

As escolhas dos líderes chineses e indianos sobre como combater o HIV nos próximos anos afetarão o curso da epidemia para um terço da população mundial. Índia e China apresentam baixas taxas de infecção, mas sinais alarmantes entre alguns grupos. Se as taxas de infecção na China e na Índia atingissem os níveis de alguns países africanos, haveria 300 milhões de soropositivos a mais.

A magnitude do impacto na produtividade econômica, na estabilidade social e política e na saúde psicológica é quase inimaginável.

Na Índia hoje, menos de 1 por cento dos adultos são HIV-positivos. No entanto, com uma população adulta de quase 500 milhões, são 4 milhões de pessoas seropositivas e em números absolutos mais do que em qualquer outra nação. A infecção é maior entre prostitutas, motoristas de caminhão e usuários de drogas, e há sinais de que o HIV está se espalhando entre a população em geral. Um estudo realizado entre 1993 e 1996 na cidade de Pune, ao sul de Mumbai, mostrou que cerca de 14% das mulheres casadas monogâmicas da cidade haviam sido infectadas.

Em Mumbai, em 1999, mais de 50 por cento das 50.000 "trabalhadoras do sexo" são HIV-positivas, em comparação com apenas 1,6 por cento em 1988.

As taxas também são muito altas entre as prostitutas nas cidades de Pune, Vellore e Chennai (Madras). Em 1993, 70 por cento dos 15.000 usuários de drogas no estado indiano de Manipur, localizado perto do "Triângulo Dourado" de Mianmar e China, eram HIV-positivos. E mais recentemente, um estudo randomizado em Tamil Nadu indicou que cerca de 500.000 pessoas dos 25 milhões de habitantes do estado foram infectadas.

A epidemia também se espalhou entre as pessoas que vivem e trabalham nas principais linhas de caminhões norte-sul. Las evidencias sugieren que la situación del SIDA en India esté al borde de la explosión, si los líderes del país no se movilizan rápidamente para detenerla. Es más, en un país con 16 grandes idiomas, más de 1.600 dialectos y seis grandes religiones, tal movilización requerirá una coordinación excepcionalmente hábil y organizada.

El gobierno indio se ha comprometido a combatir el VIH y está trabajando con países donantes para coordinar las tareas de prevención y tratamiento. La pregunta es si puede movilizar rápidamente a la sociedad. El pasado mes de diciembre, el primer ministro Atal Behari Vajpayee declaró que el VIH y el SIDA eran el mayor desafío para la salud pública del país. Con ayuda financiera del Banco Mundial, el gobierno está llevando a cabo un Programa Nacional de Control del SIDA.

Se propone dar autonomía y apoyo financiero a los 25 estados del país en orden a actualizar sus infraestructuras sanitarias y llevar a cabo programas de prevención y atención de los grupos de riesgo más alto. El estado de Tamil Nadu ya tiene un sistema para dar apoyo financiero y asistencia técnica a las ONG y ha sentado un precedente para una campaña antisida descentralizada y eficaz.

La mayor razón para la esperanza, sin embargo, estriba en las activas comunidades locales de India y en una floreciente red de ONG. Siguiendo el legado de Gandhi de resistencia popular al colonialismo británico, los grupos locales están surgiendo a lo largo de toda la India para enfrentarse al VIH. En 1992, por ejemplo, representantes de SANGRAM, un grupo de mujeres rurales en Maharashtra, entró en el barrio chino local y empezó a repartir condones, diciendo a las prostitutas, "Esto salvará su vida y la mía." Algunas prostitutas, resentidas del desprecio de la sociedad, no apreciaron que unas forasteras vinieran a decirlas qué hacer. "Al principio, era difícil; incluso nos llegaron a tirar piedras," dijo Meena Seshu, Secretaria General de SANGRAM. Pero posteriormente un pequeño grupo de prostitutas acometió la distribución de preservativos y empezaron a educar a sus colegas en cómo evitar las enfermedades de transmisión sexual y el VIH. Desde entonces, unas 4.000 prostitutas en siete barrios chinos han formado su propio colectivo, llamado Veshya AIDS Muquabla Parishad (VAMP). Las mujeres asisten a sesiones de salud personal, sexualidad, enfermedades de transmisión sexual y superstición, de cómo negociar el uso del condón con sus clientes, y cómo aconsejar a las personas infectadas y sus familias.

Seshu señala que, además de reducir las enfermedades de transmisión sexual y los embarazos, el colectivo ha dado a las mujeres la fuerza para abordar los problemas difíciles y hasta entonces completamente abandonados.

Considerando que sus necesidades de salud se pasaban por alto en el pasado, las prostitutas ahora exigen que los médicos las examinen y traten seriamente las enfermedades sexuales. Las organizaciones como SANGRAM y VAMP están adquiriendo fuerza en varias regiones de India, y a medida que crecen usan sus programas como base por defender la mejora de las políticas de prevención del SIDA en todo el país.

En China, hasta donde sabemos, no hay todavía una epidemia de VIH. Sin embargo, las probabilidades de que se produzca es enorme. China, al igual que hizo Sudáfrica, está relajando los severos controles económicos y abriendo las puertas previamente cerradas al mundo exterior. Estos cambios de la política económica suponen un rápido cambio social, y también abren las puertas al VIH.

Confinado hasta hace poco a los visitantes extranjeros y a pequeños grupos de toxicómanos en la provincia de Yunnan, el VIH ha entrado en una fase de "rápido crecimiento" a lo largo de todo el país según un reciente informe del Ministerio chino de Sanidad. Si no se controla, los seropositivos superarán el millón en el año 2000 y 10 millones en el 2010. La más reciente estimación de la Organización Mundial de la Salud estima en 600.000 el número de infectados en China.

China prohibió la prostitución en 1949. Sin embargo, desde los años ochenta ha resurgido y está creciendo. Las muchachas, atraídas por el dinero en las dinámicas ciudades chinas, emigran desde las áreas rurales y a menudo se ven arrastradas a la prostitución. La expansión económica también aumenta el número de trabajadores emigrantes, que ya representan el 15 por ciento de la fuerza de trabajo total. A menudo jóvenes, solteros o viviendo lejos de sus esposas, los trabajadores emigrantes tienen más probabilidades de relaciones sexuales ocasionales o con prostitutas, aumentando su riesgo de infección. Y aquí, como en otras partes, las jeringuillas compartidas entre los toxicómanos extienden el VIH más rápidamente que la prostitución. El 86 por ciento de los toxicómanos de la provincia de Yunnan están infectados.

El gobierno chino aparentemente reconoce la magnitud de la amenaza para los más de 1.200 millones de habitantes. Un programa nacional para el control del VIH/SIDA fue aprobado por el Consejo Estatal, la máxima autoridad en China. Las jeringuillas hipodérmicas se venden en todas las farmacias del país. Los fabricantes chinos produjeron más de mil millones de condones en 1998, distribuidos por la Comisión Estatal de Planificación Familiar.

En un momento en que otros ministerios realizaban reducciones drásticas de personal y recursos, se creó el pasado mes de julio el Centro Nacional para la Prevención y Control del VIH, para estudiar la epidemiología del VIH, desarrollar campañas de educación sanitaria, y llevar a cabo trabajos clínicos. La Administración de Ferrocarriles distribuyó información sobre la prevención del SIDA a sus 6 millones de empleados y entre los pasajeros de las vías férreas, muchos de ellos trabajadores emigrantes.

La actuación china en el pasado en gestión de salud pública ofrece razones adicionales para esperar que el país pueda mantener a raya el VIH. China tiene un historial único de rápidos cambios sociales para mejorar la salud.

Como parte del programa de "doctores descalzos" en los años setenta, se impartieron cursos de salud pública a los representantes de las comunidades a lo largo de todo el país. Sus esfuerzos para proporcionar la atención sanitaria básica y promover medidas preventivas supusieron un declive importante de las enfermedades infecciosas y de la mortalidad infantil. Los indicadores sanitarios actuales de China son más propios de naciones industrializadas que de países en desarrollo.

El énfasis en la prevención de la infección del VIH es esencial para evitar una catástrofe sanitaria global. Pero aunque los cambios de conducta pueden reducir drásticamente la extensión de la infección, nunca erradicarán el VIH. Aunque los adelantos científicos han mejorado mucho el tratamiento, ninguna terapia basada en fármacos ha podido todavía librar al cuerpo humano totalmente de virus. Además, el tratamiento anti-viral está fuera del alcance de la inmensa mayoría de los 33 millones de infectados.

Finalmente, la contención exitosa y la eventual erradicación del VIH requerirá una vacuna eficaz, segura y económica. Muchos científicos piensan que en el futuro podemos desarrollar semejante vacuna, a pesar de algunas barreras importantes. El VIH es muy eficaz replicándose, lo que lleva al paciente a enfermar a pesar de una respuesta vigorosa del sistema inmunológico. También cambia rápidamente, y ha producido muchas variedades diferentes de sí mismo, por lo que una vacuna eficaz tendría que poder reconocerlas y combatir cada matiz del virus. No obstante, algunas posibles vacunas ya han logrado estimular alguna respuesta inmunológica en voluntarios humanos, y parecen seguras.

Incluso en el escenario más optimista el desarrollo de una vacuna eficaz tardará años, y los riesgos para la humanidad continuarán aumentando si no se frena la epidemia. En la última década se han probado 25 vacunas en estudios que involucran a unos pocos voluntarios pero sólo una ha demostrado una cierta eficacia. "A menos que haya un gran descubrimiento," dice el Dr. Seth Berkley de la Iniciativa Internacional para conseguir una Vacuna contra el SIDA, "es improbable que tengamos una vacuna en la próxima década."

Entretanto, incluso las pruebas suponen grandes desafíos. Algunas estrategias normales en otras vacunas no pueden usarse por temor a que una forma debilitada del virus vivo o un virus muerto pueda causar la infección del VIH en la persona vacunada. Aún después de que se haya realizado la investigación básica en seguridad y efectividad, las empresas farmacéuticas privadas todavía necesitarán desarrollar un producto comercial, un proceso que lleva de promedio unos 10 años y cuesta por lo menos de 150 a 250 millones de dólares. Dado que el VIH afecta sobre todo a los países en desarrollo, una vacuna que ofrezca una esperanza real de erradicación deberá ser barata, fácil de transportar y administrar, requerirá pocas inoculaciones y tendrá que proteger contra cualquier variedad o vía de transmisión del virus.

Conseguir la adecuada financiación es cada vez más difícil. Hace cinco años, el Instituto Nacional de Salud (NIH) decidió no financiar los ensayos a gran escala de las principales vacunas en pruebas contra el SIDA, causando un serio retroceso en la investigación. Este año, el NIH aumentó los fondos destinados a la investigación de la vacuna en un 79 por ciento. Pero si se necesitan más de 10 años para desarrollar una vacuna, como espera el Dr. Berkley, harían falta varias décadas antes de eliminar el VIH
* Revista World Watch [email protected] http://www.nodo50.org/worldwatch Teléfonos: 91 429 37 74-650 94 90 21


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